MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej:
MGOPS Lwówek Śląski
Aleja Wojska Polskiego 27
59-600 Lwówek Śląski

Tel. 075-645 32 32
Fax
SKŁ-ZDR

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

za I - XII 2010 r.
Adresat:

WPS Woj. Dolnośląskie
Numer identyfikacyjny REGON:
003271573
Przekazać w terminie do 15 dnia miesiąca następującego po okresie sprawozdawczym

WYSZCZEGÓLNIENIE
(na podstawie ustawy z dn. 27.08.2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finans.
ze środków publicznych art. 66 ust. 1)
Liczba świadczeniobiorców1), za których jest opłacana składka zdrowotnaLiczba składek należnychKoszt składek należnych w zł2)
ogółem (4 + 5)z tego:
opłaconychnieopłaconych
012345

Osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt. 26

16660620 80020 8000

Osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt. 29

200000

Dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje wychowawcze lub opiekuńcze lub w DPS niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu

300000

Dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego, nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt. 18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt. 19

400000

Osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu - pkt. 27

500000

Osoby pełniące funkcje zawodowej rodziny zastępczej (pogotowia rodzinnego) spełniające warunki do objęcia ubezp. społ. lub ubezp. społ. rolników - pkt. 1 lit. e

600000

Osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego w Centrum Integracji Społecznej - pkt. 30

700000

Osoby realizujące kontrakt socjalny niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt.30

800000

OGÓŁEM (1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 + 8)

9
X
60620 80020 8000

1) liczba osób otrzymujących na podstawie decyzji dany rodzaj świadczenia, a w przypadku rodzin zastępczych na podstawie umowy zawartej ze starostą o pełnienie funkcji rodziny zastępczej liczba osób otrzymujących wynagrodzenie
2) w zaokrągleniu do 1 zł



Imię i nazwisko osoby, która sporządziła sprawozdanieMiejscowość i dataPieczątka imienna i podpis osoby działającej
w imieniu sprawozdawcy
Mariusz ZielińskiLwówek Śląski, 2011-01-07
telefon:   0756453232
e-mail:   






Wersja szablonu XSLT: 1.2XSLT wersja 1.0, producent: Apache Software Foundation