MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ, ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej:
MGOPS Lwówek Śląski
Aleja Wojska Polskiego 27
59-600 Lwówek Śląski
Tel. 75 645 32 32    Fax
SKŁ-ZDR

Składki na ubezpieczenie zdrowotne

za I - XII 2015 r.
Adresat:
WPS Woj. Dolnośląskie
Numer identyfikacyjny REGON:
003271573
Przekazać w terminie do 15 dnia miesiąca następującego po okresie sprawozdawczym

WYSZCZEGÓLNIENIE
(na podstawie ustawy z dn. 27.08.2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finans.
ze środków publicznych art. 66 ust. 1)
Liczba świadczeniobiorców*, za których jest opłacana składka zdrowotnaLiczba składek należnychKoszt składek należnych w zł**
ogółem (4 + 5)z tego:
opłaconychnieopłaconych
012345
Osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt. 2618074229 56029 5600
Osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt. 29200000
Dzieci przebywające w DPS niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt 18300000
Dzieci do czasu rozp. realizacji obowiązku szkolnego, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt. 19400000
Osoby, które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu - pkt. 27500000
Osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego w Centrum Integracji Społecznej - pkt. 30600000
Osoby realizujące kontrakt socjalny niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrow. z innego tytułu - pkt.30700000
OGÓŁEM (1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)8
X
74229 56029 5600
* liczba osób otrzymujących na podstawie decyzji dany rodzaj świadczenia
** w zaokrągleniu do 1 zł


Osoba sporządzająca sprawozdanie: Pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy:
Imię i nazwisko:Mariusz Zieliński
Telefon:0756453232
Data wykonania:2016-01-08
e-mail: